Desarrollo a escala para evaluar el daño de las drogas

Por: 
David Nutt, Leslie A. King, William Saulsbury, Colin Blakemore
Traducción: 
Moisés Silva

Clasificación científica de las drogas de acuerdo al daño que producen

¿Por qué unas drogas, como el alcohol y el tabaco son permitidas, y otras como la marihuana y el éxtasis prohibidas? No hay –afirman los autores de esta investigación publicada este año en la prestigiosa revista The Lancet– fundamento científico para darles un tratamiento distinto. Proponen una clasificación científica de las drogas en función del daño físico y social, así como riesgo de dependencia que producen. El lector se sorprenderá de los resultados.

 

El uso indebido y abuso de drogas son problemas importantes de salud. Las drogas dañinas son reguladas mediante sistemas de clasificación que supuestamente se relacionan con los daños y riesgos de cada droga. Sin embargo, la metodología y los procesos en los que se basan los sistemas de clasificación generalmente no son ni especificados ni transparentes, lo que reduce la confianza en su exactitud y en los mensajes de educación en salud. Hemos desarrollado y explorado la factibilidad del uso de una matriz de daño de nueve categorías, con un proceso délfico experto, para evaluar los daños de varias drogas ilícitas con base en evidencias. Hemos incluido también cinco drogas legales (alcohol, khat, solventes, alquilonitritos y tabaco) y una que ha sido clasificada recientemente (ketamina) como referencia. El proceso demostró ser practicable y proporcionó calificaciones y rankings aproximadamente similares cuando fue utilizado por dos grupos distintos de expertos. El ranking de las drogas producido por nuestra evaluación del daño fue diferente de los usados por los sistemas actuales de regulación. Nuestra metodología ofrece un marco y un proceso sistemáticos que podrían ser utilizados por los organismos reguladores nacionales e internacionales para evaluar el daño de las drogas de las que se puede abusar actualmente y en el futuro.

 

Introducción

 

El uso indebido de drogas es uno de los principales retos legales, sociales y de salud pública del mundo moderno. En el Reino Unido, la carga total por el uso indebido de drogas en términos de costos de salud, sociales y penales ha sido estimada entre 10 y 16 mil millones de libras al año,1 y la carga global es proporcionalmente enorme.2,3

 

Los enfoques actuales para combatir el uso indebido de drogas –la intercepción de la distribución (mediante el control policial y aduanal), la educación y el tratamiento– exigen claridad en cuanto a los riesgos y daños relativos causados por las drogas. Las actitudes actuales en el Reino Unido acerca del control policial y los castigos por posesión y distribución de drogas se guían por la clasificación de la Ley del Uso Indebido de Drogas (Misuse of Drugs Act) de 1971,4 mientras que la educación y la atención a la salud se adecuan en teoría a los efectos y daños conocidos de drogas específicas. Casi todos los demás países y organismos internacionales como la onu y la oms tienen sistemas de clasificación de drogas supuestamente estructurados de acuerdo a los riesgos y peligros relativos de las drogas ilícitas. Sin embargo, el proceso mediante el cual se determinan los daños muchas veces no es difundido, y cuando se hace público puede estar mal definido, opaco, o ser aparentemente arbitrario. Esta falta de claridad se debe en parte a la gran variedad y complejidad de los factores que deben ser tomados en cuenta al estimar el daño, y al hecho de que las evidencias científicas no sólo son limitadas en muchas de las áreas relevantes, sino que evolucionan de manera progresiva e impredecible.

 

Estas reservas se aplican a la base de evidencias de la Ley del Uso Indebido de Drogas actual, en la que se divide a las drogas en tres clases –A, B y C– para indicar los peligros de cada droga: las drogas de clase A son las más dañinas, y las de la clase C las menos. La clasificación de una droga tiene varias consecuencias, en particular las legales al determinar las penas por importación, distribución y posesión, así como el grado de esfuerzo policial dedicado a restringir su uso. El sistema de clasificación actual ha evolucionado de manera asistemática, a partir de fundamentos relativamente arbitrarios, y con aparentemente pocas bases científicas.

 

En el presente artículo sugerimos un nuevo sistema para evaluar los daños potenciales de drogas específicas sobre la base de los hechos y el conocimiento científico. Este sistema puede responder a la evolución de las evidencias acerca del daño potencial de las drogas actuales, y calificar la amenaza presentada por cualquier nueva droga en las calles.

 

Categorías de daño

 

Hay tres factores principales que en conjunto determinan el daño asociado con cualquier droga de la que potencialmente se pueda abusar: el daño físico causado al individuo por la droga, la tendencia de la droga a causar dependencia, y los efectos del uso de la droga en las familias, las comunidades y la sociedad.5-8

 

Daño físico

 

La evaluación de la propensión de la droga a causar daño físico –es decir, daños a órganos o sistemas– requiere una estimación sistemática del margen de seguridad de la droga en términos de su toxicidad aguda, así como las probabilidades de que produzca problemas de salud en el largo plazo. Los efectos de una droga sobre las funciones fisiológicas –como las respiratorias y las cardíacas– es uno de los principales determinantes del daño físico. La vía de administración también es relevante para la evaluación del daño. Las drogas de administración intravenosa como la heroína acarrean un alto riesgo de muerte súbita por depresión respiratoria, y por lo tanto tienen una calificación alta en cualquier medición de daño agudo. El tabaco y el alcohol tienen una alta propensión a causar enfermedades y muerte como resultado de un uso crónico. Evidencias publicadas recientemente muestran que a largo plazo fumar cigarrillos reduce las expectativas de vida en 10 años,9 en promedio. El tabaco y el alcohol causan entre los dos el 90% de todas las muertes relacionadas con drogas en el Reino Unido.

 

La Autoridad Reguladora de Medicinas y Atención a la Salud del Reino Unido (UK Medicines and Healthcare Regulatory Authority), al igual que otros organismos similares en Europa, los Estados Unidos y otros países, tiene métodos bien establecidos para evaluar qué tan seguras son las drogas medicinales que pueden ser usadas como base para este elemento de la valoración del riesgo. De hecho, varias drogas de las que se abusa están indicadas legalmente para su uso medicinal y por lo tanto han sido valoradas, aunque en la mayoría de los casos hace ya muchos años.

 

Se pueden identificar tres facetas distintas del daño físico. La primera es el daño físico agudo, los efectos inmediatos como la depresión respiratoria con los opiáceos, las crisis cardíacas agudas con la cocaína y las intoxicaciones fatales. La toxicidad aguda de las drogas frecuentemente se mide evaluando la proporción entre la dosis letal y la dosis usual o terapéutica. Esos datos se conocen para muchas de las drogas evaluadas en este artículo.5-7 En segundo lugar está el daño físico crónico, las consecuencias para la salud de su uso repetido como la psicosis con estimulantes y el posible daño a los pulmones con la marihuana. Y finalmente están los problemas específicos asociados con el uso de drogas intravenosas.

 

La vía de administración es relevante no sólo para la toxicidad aguda sino también para los llamados daños secundarios. Por ejemplo, la administración de drogas por vía intravenosa puede llevar al contagio de virus de transmisión sanguínea como los de las hepatitis y el vih, que tienen enormes implicaciones de salud para el individuo y la sociedad. El potencial de uso intravenoso es tomado en cuenta actualmente en la clasificación de la Ley del Uso Indebido de Drogas, y fue tratado como un parámetro separado en nuestro estudio.

 

Dependencia

 

Esta dimensión del daño involucra dos elementos interdependientes: los efectos placenteros de la droga y su propensión a producir una conducta dependiente. Las drogas altamente placenteras como los opiáceos y la cocaína son de las que más comúnmente se abusa, y el precio en la calle de las drogas está generalmente determinado por su potencial de placer. El placer inducido por las drogas tiene dos componentes: el efecto rápido inicial (conocido coloquialmente en inglés como rush) y la euforia que le sigue, que con frecuencia se extiende durante varias horas (el high). Entre más rápido entra la droga al cerebro más fuerte será el rush, y esta es la razón por la que hay una tendencia a formular las drogas callejeras en presentaciones que permitan fumarlas o inyectarlas. En ambos casos, los efectos en el cerebro pueden ocurrir en 30 segundos. La heroína, la cocaína crack, el tabaco (nicotina) y la marihuana (tetrahidrocanabinol) son usadas por estas vías rápidas. La absorción a través de la mucosa nasal, como la de la cocaína en polvo, también es sorprendentemente rápida. El uso de las mismas drogas por vía oral, de manera que sean absorbidas lentamente por el cuerpo, tiene generalmente un efecto menos placentero, aunque puede ser más duradero.

 

Una característica esencial de las drogas de las que se abusa es que propician el uso repetido. Esta tendencia es impulsada por varios factores y mecanismos, y la naturaleza especial de las experiencias con drogas tiene ciertamente un papel. De hecho, en el caso de los alucinógenos (como la dietilamida de ácido lisérgico o LSD, la mescalina, etc.), puede ser el único factor que impulse su uso regular, y tales drogas son generalmente usadas con poca frecuencia. En el otro extremo se encuentran drogas como la cocaína crack y la nicotina, que en la mayoría de los usuarios inducen una poderosa dependencia. La dependencia física o adicción incluye una creciente tolerancia (se necesitan dosis cada vez mayores de droga para producir el mismo efecto), intenso deseo de consumirlas y reacciones de privación –temblores, diarrea, sudoración, y falta de sueño– cuando se deja de usar la droga. Estos efectos indican que ocurren cambios adaptativos como resultado del uso de las drogas. Las drogas adictivas son generalmente usadas repetida y frecuentemente, en parte por la fuerza del deseo y en parte para evitar las reacciones de privación.

 

La dependencia psicológica está también caracterizada por el uso repetido de una droga, pero sin tolerancia ni síntomas físicos directamente relacionados con la privación de la droga. Algunas drogas pueden llevar a un uso habitual que parece depender más del deseo que de los síntomas físicos de la privación. Por ejemplo, la marihuana puede conducir a síntomas de privación que se pueden medir sólo varios días después de detener su uso prolongado. Algunas drogas, como las benzodiacepinas, pueden inducir una dependencia psicológica sin tolerancia, y los síntomas físicos de privación pueden ocurrir por miedo a dejar de usarlas. Esta forma de dependencia está menos estudiada y comprendida que la adicción, pero es una experiencia auténtica en el sentido de que se pueden inducir síntomas de privación simplemente persuadiendo al usuario de que la dosis de la droga se está reduciendo, aunque en realidad se le está manteniendo al mismo nivel.10

Las características de las drogas que conducen a la dependencia y a los síntomas de privación han sido relativamente bien caracterizados. La vida media de la droga tiene un efecto: las drogas que se eliminan rápidamente del cuerpo tienden a provocar reacciones más extremas. La eficacia farmacodinámica de la droga también juega un papel importante: entre más eficaz es la droga, mayor es la dependencia que causa. Finalmente, el grado de tolerancia que se desarrolla con el uso repetido es también un factor: entre mayor sea la tolerancia, mayor será la dependencia y los síntomas de privación.

 

Para muchas drogas hay una buena correlación entre los eventos que ocurren en los seres humanos y los que han sido observados en animales. Asimismo, las drogas que tienen la misma especificidad molecular (es decir, que se unen o interactúan con el mismo tipo de moléculas en el cerebro) tienden a tener efectos farmacológicos similares, por lo que se pueden hacer algunas predicciones razonables acerca de nuevos compuestos antes de que sean utilizados por seres humanos. Los estudios experimentales acerca del potencial de dependencia de drogas conocidas o nuevas sólo se pueden realizar en individuos que ya están usando drogas, así que se han desarrollado estimaciones de adictividad (es decir, la tasa de captura) más basadas en la población para las drogas más comúnmente usadas.11 Estas estimaciones sugieren que el tabaco en cigarrillos es la droga de uso común más adictiva, en tanto que la heroína y el alcohol lo son un poco menos, y las drogas psicodélicas tienen una baja propensión a la adicción.

 

Daños sociales

 

Las drogas dañan a la sociedad de diversas maneras; por ejemplo, a través de los diferentes efectos de la intoxicación, a través del daño a la vida social y familiar, y a través de los costos para los sistemas de atención a la salud, trabajo social y policial. Las drogas que llevan a una intoxicación intensa se asocian con costos enormes en términos del daño accidental al usuario, a terceros, y a la propiedad. La alcoholización, para tomar un ejemplo, conduce con frecuencia a conductas violentas y es una causa común de accidentes automotrices y de otro tipo. Muchas drogas causan daños mayores a la familia, ya sea por los efectos de la alcoholización o porque distorsionan las motivaciones de los usuarios, alejándolos de sus familias y llevándolos a actividades relacionadas con esa droga, incluyendo conductas delictivas.

 

El daño social también ocurre a través de los inmensos costos sociales de algunas drogas. Se estima que el tabaco causa cerca del 40 por ciento de las enfermedades que requieren hospitalización y 60 por ciento de las muertes relacionadas con drogas. El alcohol es la causa de más de la mitad de las admisiones a las áreas hospitalarias de emergencias, ortopedia y traumatología.12 Sin embargo, estas dos drogas también generan ingresos por impuestos que pueden contrarrestar hasta cierto punto sus costos en salud. La administración intravenosa de drogas acarrea problemas especiales en términos de infecciones virales, especialmente del vih y la hepatitis, provocando la infección de las parejas sexuales o de quienes comparten una aguja. En cuanto a las drogas que se han popularizado más recientemente –por ejemplo, la 3,4-metil-enedioxi-N-metanfetamina, mejor conocida como éxtasis o mdma– las consecuencias de salud y sociales a largo plazo sólo pueden ser estimadas a partir de la toxicología en animales. Por supuesto, el uso generalizado de una droga tiene una importancia significativa sobre el grado de daño social.

 

Evaluación del daño

 

La Tabla 1 muestra la matriz de evaluación que hemos diseñado, incluyendo los nueve parámetros de riesgo creados al dividir cada una de las tres categorías principales de daño en tres subgrupos como se describió anteriormente. Se les pidió a los participantes que calificaran cada sustancia para cada uno de estos parámetros usando una escala de cuatro puntos, en la que 0 es ningún riesgo, 1 un poco, 2 moderado y 3 riesgo extremo. Para algunos análisis, las calificaciones de los tres parámetros en cada categoría se promediaron para obtener una calificación media para esa categoría. Con fines de discusión se obtuvo una calificación general de daño sacando la media de las nueve calificaciones.

 

Se hizo un estudio piloto del procedimiento de calificación con los miembros de la Investigación Independiente (Independent Inquiry) sobre la Ley del Uso Indebido de Drogas.13 Después de refinarlo mediante este estudio piloto, se utilizó un cuestionario de evaluación basado en la Tabla 1, con notas-guía adicionales. Se pidió a dos grupos de expertos hacer las calificaciones. El primero fue un grupo nacional de psiquiatras consultores registrados como especialistas en adicciones en el Colegio Real de Psiquiatras (Royal College of Psychiatrists). Se recibieron y analizaron respuestas de 29 de los 77 doctores registrados, a quienes se les pidió evaluar 14 compuestos: heroína, cocaína, alcohol, barbitúricos, anfetaminas, metadona, benzodiacepinas, solventes, buprenorfina, tabaco, éxtasis, marihuana, lsd y esteroides. El tabaco y el alcohol fueron incluidos porque su uso extendido ha proporcionado datos confiables sobre sus riesgos y daños, proporcionando referencias conocidas para juzgar los daños absolutos de otras drogas. Sin embargo, la comparación directa de las calificaciones del tabaco y el alcohol con las de otras drogas no es posible porque el hecho de que sean legales podría afectar sus daños de varias maneras, especialmente porque son más fáciles de conseguir.

 

 

 

Parámetro

 

Daño físico

Uno

Agudo

 

Dos

Crónico

 

Tres

Daño intravenoso

Dependencia

Cuatro

Intensidad del placer

 

Cinco

Dependencia psicológica

 

Seis

Dependencia física

Daños sociales

Siete

Intoxicación

 

Ocho

Otros daños sociales

 

Nueve

Costos de atención a salud

 

Tabla 1: Parámetros de evaluación

 

Habiendo establecido que esta matriz de nueve parámetros funcionaba bien, programamos reuniones con el segundo grupo de expertos con una mayor variedad de experiencia en una de las muchas áreas que tienen que ver con las adicciones, desde la química, la farmacología y la medicina forense hasta la psiquiatría y otras especialidades médicas, incluyendo la epidemiología y los servicios legales y policiales. El segundo grupo de evaluaciones se realizó en una serie de reuniones conducidas siguiendo los principios délficos, un nuevo enfoque que está siendo utilizado ampliamente para optimizar el conocimiento en áreas en las que los temas y los efectos son muy amplios y no se prestan a mediciones precisas o pruebas experimentales,14 y que se está convirtiendo en el método estándar para llegar a consensos en cuestiones médicas. Como el análisis délfico incorpora los mejores conocimientos de expertos en disciplinas diversas, es ideal para aplicarlo a una variable compleja como el uso indebido de drogas y la adicción. La calificación inicial fue realizada por cada participante individualmente, y las calificaciones de cada participante fueron luego presentadas al grupo para su discusión, haciendo especial énfasis en descubrir el razonamiento detrás de cada calificación que se alejara de las otras. Luego se invitó a los participantes a revisar sus calificaciones para cualquiera de sus parámetros a la luz de esta discusión, si así lo deseaban, después de lo cual se calculó una calificación media final. La complejidad del proceso hizo que sólo se pudieran evaluar unas cuantas drogas en cada reunión, y fueron necesarias cuatro reuniones para completar el proceso. El número de miembros que tomó parte en cada calificación varió de ocho a dieciséis, pero la variedad de áreas de experiencia se mantuvo en cada evaluación.

 

Esta segunda serie de calificaciones cubrió las 14 sustancias consideradas por los psiquiatras más otros seis compuestos (khat, 4-metiltioanfetamina [4-mta], ácido gamma 4-hidroxibutírico [ghb], ketamina, metifenidato y alquilonitritos), algunos de los cuales no son ilegales pero para todos de los cuales ha habido reportes de abuso (Tabla 2). A los participantes se les informó por anticipado cuáles drogas serían evaluadas en cada reunión para permitir que actualizaran sus conocimientos y consideraran su opinión, y se les proporcionaron artículos y reseñas recientes.5,6,7,15-18

 

 

 

Clasificación en la Ley del Uso Indebido de Drogas

Comentarios

Éxtasis

A

Esencialmente 3,4 metil-enedioxi-N-metilanfetamina (mdma)

4-MTA

A

4-metiltioanfetamina

LSD

A

Dietilamida de ácido lisérgico

Cocaína

A

Incluye la cocaína crack

Heroína

A

Diamorfina cruda

Metadona

A

Metadona de prescripción vendida en la calle

Anfetaminas

B

-

Metifenidato

B

P. ej. Ritalin (metifenidato)

Barbitúricos

B

-

Buprenorfina

C

P. ej. Temgesic, Subutex

Benzodiacepinas

C

P. ej. Valium (diazepam), Librium (clordiacepóxido)

GHB

C

Ácido gamma 4-hidroxibutírico

Esteroides anabólicos

C

-

Marihuana

C

-

Alcohol

-

No controlado para mayores de 18 años en el Reino Unido

Alquilonitritos

-

No controlado

Ketamina

-

No controlado en el momento de la evaluación, controlado como clase C desde enero de 2007

Khat

-

No controlado

Solventes

-

No controlado pero de venta restringida

Tabaco

-

No controlado para mayores de 16 años en el Reino Unido

 

Tabla 2: Las 20 sustancias evaluadas y su clasificación actual por la Ley del Uso Indebido de Drogas

 

Ocasionalmente algunos expertos no pudieron proporcionar una calificación para un parámetro en particular de alguna droga, y esos valores faltantes fueron ignorados en el análisis; es decir, no se les dio un valor cero ni un valor intermedio. Los datos fueron analizados con las funciones estadísticas de Microsoft Excel y S-Plus.

 

Resultados

 

La utilización de este sistema de evaluación resultó ser sencilla y practicable, tanto en cuestionario como en discusión délfica abierta. La Figura 1 muestra las calificaciones medias generales del grupo de expertos independientes, promediando todos los calificadores, colocando los promedios de las 20 sustancias en orden de mayor a menor y mostrando también su clasificación de acuerdo a la Ley del Uso Indebido de Drogas. Aunque las dos sustancias con las calificaciones de daño más altas (la heroína y la cocaína) son drogas de clase A, por lo general hubo sorprendentemente poca correlación entre la clasificación de una droga de acuerdo a la Ley del Uso Indebido de Drogas y su calificación de daño. De las ocho sustancias que tuvieron las calificaciones más altas y las ocho que tuvieron las calificaciones más bajas, tres eran de la clasificación A y dos no estaban clasificadas. El alcohol, la ketamina, el tabaco y los solventes (no clasificados a la fecha de la evaluación) fueron calificados como más dañinos que el lsd, el éxtasis y su variante 4-mta (con clasificación A las tres). De hecho, la correlación entre la clasificación de la Ley del Uso Indebido de Drogas y la calificación de daño no fue significativa (Correlación de rango de Kendall – 0 18; p = 0 ∙ 25; correlación de rango de Spearman – 0 ∙ 26; p = 0 ∙ 26). De las drogas no clasificadas, el alcohol y la ketamina recibieron calificaciones especialmente altas. Curiosamente, una recomendación muy reciente del Consejo Asesor sobre Uso Indebido de Drogas de añadir la ketamina a la Ley del Uso Indebido de Drogas acaba de ser aceptada.19

 

Figura 1: Calificaciones medias de daño para 20 sustancias.

 

La clasificación de la Ley del Uso Indebido de Drogas, si existe, se muestra por el gris de cada barra.

 

Figura 2: Correlación entre las calificaciones medias de los expertos independientes y los psiquiatras especializados en adicciones.

 

1=heroína, 2=cocaína, 3=alcohol, 4=barbitúricos, 5=anfetaminas, 6=metadona, 7=benzodiacepinas, 8=solventes, 9=buprenorfina, 10=tabaco, 11=éxtasis, 12=marihuana, 13=LSD y 14=esteroides.

 

Comparamos las calificaciones medias generales (promediadas para los nueve parámetros) de los psiquiatras con las del grupo independiente para las 14 sustancias calificadas por ambos grupos (Figura 2). La Figura 2 sugiere que las calificaciones tienen cierta validez y que el proceso es robusto, pues generó resultados similares al ser utilizada por dos grupos de expertos bastante diferentes.

 

La Tabla 3 muestra los resultados del grupo independiente para cada una de las tres subcategorías de daño. Las calificaciones de cada categoría fueron promediadas en todos los calificadores y las sustancias se muestran en orden de daño, de mayor a menor, con base en su calificación general. Muchas de las drogas fueron consistentes en su ranking en las tres categorías. La heroína, la cocaína, los barbitúricos y la metadona callejera quedaron en los cinco primeros lugares para todas las categorías de daño, en tanto que el khat, los alquilonitritos y el éxtasis quedaron en los cinco lugares más bajos. Algunas sustancias difirieron significativamente en sus calificaciones de riesgo en las tres categorías. Por ejemplo, la marihuana quedó abajo en daño físico, pero algo más arriba en dependencia y daño a la familia y la comunidad. Los esteroides anabólicos quedaron arriba en daño físico, pero abajo en dependencia. El tabaco quedó arriba en dependencia pero marcadamente abajo en daños sociales porque tuvo una calificación baja en intoxicación. La calificación media del tabaco para daño físico también fue modesta, porque las calificaciones para daño agudo y potencial de uso intravenoso fueron bajos, aunque el valor para daño crónico fue, como era de esperarse, alto.

 

Las drogas que pueden ser administradas por vía intravenosa tuvieron por lo general un ranking alto, y no sólo porque se les asignaron calificaciones excepcionalmente altas para los parámetros tres (propensión para uso intravenoso) y nueve (costos de atención a la salud). Incluso si se excluyen del análisis las calificaciones para estos dos parámetros, los altos rankings de esas drogas persisten; las drogas que pueden ser administradas por vía intravenosa fueron consideradas como muy dañinas en muchos otros aspectos.

 

 

 

Daño físico

Dependencia

Daño social

 

Media

Agudo

Crónico

Intoxicación

Media

Placer

Psicológica

Física

Media

Intoxicación

Daño social

Costos de salud

Heroína

2.78

2.8

2.5

3.0

3.00

3.0

3.0

3.0

2.54

1.6

3.0

3.0

Cocaína

2.33

2.0

2.0

3.0

2.39

3.0

2.8

1.3

2.17

1.8

2.5

2.3

Barbitúricos

2.23

2.3

1.9

2.5

2.01

2.0

2.2

1.8

2.00

2.4

1.9

1.7

Metadona

1.86

2.5

1.7

1.4

2.08

1.8

2.3

2.3

1.87

1.6

1.9

2.0

Alcohol

1.40

1.9

2.4

NA

1.93

2.3

1.9

1.6

2.21

2.2

2.4

2.1

Ketamina

2.00

2.1

1.7

2.1

1.54

1.9

1.7

1.0

1.69

2.0

1.5

1.5

Benzodiacepinas

1.63

1.5

1.7

1.8

1.83

1.7

2.1

1.8

1.65

2.0

1.5

1.5

Anfetaminas

1.81

1.3

1.8

2.4

1.67

2.0

1.9

1.1

1.50

1.4

1.5

1.6

Tabaco

1.24

0.9

2.9

0

2.21

2.3

2.6

1.8

1.42

0.8

1.1

2.4

Buprenorfina

1.60

1.2

1.3

2.3

1.64

2.0

1.5

1.5

1.49

1.6

1.5

1.4

Marihuana

0.99

0.9

2.1

0

1.51

1.9

1.7

0.8

1.50

1.7

1.3

1.5

Solventes

1.28

2.1

1.7

0

1.01

1.7

1.2

0.1

1.52

1.9

1.5

1.2

4-MTA

1.44

2.2

2.1

0

1.30

1.0

1.7

0.8

1.06

1.2

1.0

1.0

LSD

1.13

1.7

1.4

0.3

1.23

2.2

1.1

0.3

1.32

1.6

1.3

1.1

Metifenidato

1.32

1.2

1.3

1.6

1.25

1.4

1.3

1.0

0.97

1.1

0.8

1.1

Esteroides anabólicos

1.45

0.8

2.0

1.7

0.88

1.1

0.8

0.8

1.13

1.3

0.8

1.3

GHB

0.86

1.4

1.2

0

1.19

1.4

1.1

1.1

1.30

1.4

1.3

1.2

Éxtasis

1.05

1.6

1.6

0

1.13

1.5

1.2

0.7

1.09

1.2

1.0

1.1

Alquilonitritos

0.93

1.6

0.9

0.3

0.87

1.6

0.7

0.3

0.97

0.8

0.7

1.4

Khat

0.50

0.3

1.2

0

1.04

1.6

1.2

0.3

0.85

0.2

1.1

0.8

 

Tabla 3: Calificaciones medias del grupo independiente en las tres categorías de daño de 20 sustancias, ordenadas por su calificación total y calificaciones medias para cada una de las tres sub-escalas

 

Discusión

 

Los resultados de este estudio no proporcionan justificación para las divisiones tajantes A, B y C de la clasificación actual de la Ley del Uso Indebido de Drogas. Por supuesto, una caracterización clara es conveniente para establecer prioridades para el control policial, la educación y el apoyo social, así como para determinar las sentencias por posesión o venta de drogas. Pero ni el ranking de las drogas ni su clasificación en los grupos de la Ley del Uso Indebido de Drogas se apoya en una evaluación más completa del daño como la que se describe en este artículo. Las categorías definidas claramente en cualquier sistema de ranking son esencialmente arbitrarias a menos que haya discontinuidades evidentes en todo el conjunto de calificaciones. La Figura 1 muestra apenas un atisbo de esa transición en el espectro de daño, en el pequeño salto a la mitad de la distribución entre la buprenorfina y la marihuana. Curiosamente, tanto el alcohol como el tabaco están entre los diez más altos en el grupo de mayor daño. Hay una aceleración rápida en el valor de daño del alcohol hacia arriba. Por lo tanto, si se mantiene la clasificación de tres categorías, una interpretación posible de nuestros hallazgos es que las drogas con calificaciones de daño iguales a las del alcohol o superiores podrían estar en la clase A, la marihuana y las que están por debajo podrían estar en la clase C, y las drogas que están en medio podrían estar en la clase B. En ese caso, es saludable ver que el alcohol y el tabaco –las sustancias no clasificadas más ampliamente utilizadas– tendrían calificaciones de daño comparables con las drogas ilegales de clase A y B, respectivamente.

 

Se les pidió a los participantes que evaluaran el daño de las drogas administradas en la forma en la que son usadas normalmente. En algunos casos, los daños causados por una droga específica no pudieron ser aislados por completo de otros factores que interfieren y que están asociados con el estilo de uso. Por ejemplo, la marihuana a menudo se fuma mezclada con tabaco, lo que podría haber aumentado sus calificaciones de daño físico y dependencia, entre otros factores. Hay otro nivel de incertidumbre derivado del uso de varias drogas a la vez, especialmente en el grupo de drogas “recreacionales” que incluye la ghb, la ketamina, el éxtasis y el alcohol, para el cual los efectos adversos se podrían atribuir principalmente a uno de los componentes de las mezclas comúnmente usadas. La cocaína crack es generalmente considerada como más peligrosa que la cocaína en polvo, pero no se les separó en este estudio. De manera similar, las calificaciones de las benzodiacepinas pueden haber estado sesgadas en dirección a las drogas de las que más se abusa, especialmente el temazepam. Una calificación individual para cada una de las benzodiacepinas y para las diferentes formas en las que se usan otras drogas sería más apropiada si se quiere utilizar este o cualquier otro sistema de clasificación de daño de manera formal.

 

En vista de los números reducidos de calificaciones independientes, no pensamos que la estimación de las correlaciones entre los nueve parámetros fue legítima. Es bastante probable que haya cierta redundancia; es decir, los nueve parámetros pueden no representar nueve medidas independientes de riesgo. De la misma manera, los principales componentes de los parámetros no se extrajeron, en parte porque pensamos que no había suficientes datos y en parte porque la reducción del número de parámetros a un grupo básico podría no ser apropiada, al menos hasta que otros paneles de evaluación hayan validado independientemente todo el sistema.

 

Nuestro análisis le dio el mismo peso a cada parámetro de daño, y las calificaciones individuales fueron simplemente promediadas. Este procedimiento no proporcionaría una indicación válida de daño para una droga con una toxicidad extremadamente aguda como el contaminante de las drogas de diseño mptp (1-metil 4-fenil 1,2,3,6 tetrahidroxipiridina), una sola dosis del cual puede dañar la substantia nigra del ganglio basal tan gravemente que induce una forma extrema del mal de Parkinson. De hecho, este método simple de integrar calificaciones puede no tratar adecuadamente cualquier sustancia que sea extremadamente dañina en un solo aspecto, como el tabaco. Fumar tabaco después de los 30 años reduce hasta en diez años la expectativa de vida y es la causa más común de muertes relacionadas con drogas, lo que representa una carga enorme para los servicios de salud. Sin embargo, las consecuencias y los efectos sociales a corto plazo del tabaco no son excepcionales. Por supuesto, el peso específico de cada uno de los parámetros se puede variar para hacer énfasis en una u otra faceta de riesgo, dependiendo de la importancia que se le atribuya a cada una. Otros mecanismos de procedimiento, como los del análisis de decisión por criterios múltiples,20 pueden ser utilizados para tomar en cuenta la variación del ranking a través de diferentes parámetros de daño. A pesar de todas estas reservas acerca de la interpretación de las calificaciones integradas, y de la necesidad de considerar en más detalle el peso específico de los parámetros de daño, nos resulta muy estimulante la consistencia general de las calificaciones en diferentes evaluadores y parámetros de daño para la mayoría de las drogas.

 

Nuestros hallazgos plantean cuestionamientos acerca de la validez de la clasificación actual de la Ley del Uso Indebido de Drogas, pese al hecho de que se supone que está basada en una valoración del riesgo para los usuarios y la sociedad. Las discrepancias entre nuestros hallazgos y las clasificaciones actuales son especialmente notorias en relación con las drogas de tipo psicodélico. Nuestros resultados hacen notar también que la exclusión del alcohol y el tabaco de la Ley de Uso Indebido de Drogas es –desde un punto de vista científico– arbitraria. No encontramos una distinción clara entre las sustancias socialmente aceptables y las ilícitas. El hecho de que las dos drogas legales más ampliamente usadas se encuentren en la parte superior del ranking de daño es un dato definitivamente importante que debería ser tomado en cuenta en el debate público acerca del uso de drogas ilegales. La discusión basada en una valoración formal del daño, y no en prejuicios, podría ayudar a que la sociedad pueda debatir de una manera más racional los riesgos y daños relativos de las drogas.

 

Creemos que un sistema de clasificación como este, basado en la calificación de los daños por expertos sobre la base de evidencias científicas, tiene muchas ventajas. Nuestro enfoque proporciona un proceso completo y transparente para la evaluación del daño de las drogas y se apoya en las aproximaciones a este tema desarrolladas en publicaciones anteriores,5-8,11,12,21,22 pero cubre más parámetros de daño y más drogas, además de utilizar el enfoque délfico con una variedad de expertos. El sistema es riguroso y transparente, y requiere una valoración formal y cuantitativa de varios aspectos de daño. Puede ser reaplicado con facilidad conforme avance el conocimiento. MacDonald y colegas23 han descrito también un sistema numérico para evaluar el daño en la población del uso de drogas, un enfoque complementario al esquema descrito en este artículo, pero que hasta la fecha no ha sido aplicado a drogas específicas. Otras organizaciones (como el Centro Europeo para Drogas y Drogadicción24 y el Comité cam del gobierno holandés25) están explorando actualmente otros sistemas de evaluación de riesgos, algunos de los cuales tienen también bases numéricas. Otros sistemas utilizan una metodología délfica, aunque ninguno usa un conjunto tan amplio de parámetros de riesgo ni ha reportado acerca de una variedad tan grande de drogas como nuestro método. Creemos que nuestro sistema podría ser desarrollado para ayudar en la toma de decisiones por parte de organismos reguladores como el Consejo Asesor sobre el Uso Indebido de Drogas del Reino Unido o la Agencia Europea de Evaluación de Medicinas, para proporcionar un acercamiento basado en evidencias a la clasificación de las drogas.

 

Reconocimientos

 

Algunas de las ideas desarrolladas en este artículo surgieron de discusiones en talleres organizados por la Beckley Foundation, a la que expresamos nuestro agradecimiento. Agradecemos a David Spiegelhalter, de la MRC Biostatistics Unit, por su asesoría en estadística. Una versión anterior de este trabajo fue solicitada por el House of Commons Select Committee on Science and Technology, para auxiliarlos en su revisión de la base de evidencias de la legislación acerca de las drogas, y apareció sin reconocimientos como el Apéndice 10 de su reporte.26

 

 

David Nutt, Leslie A. King, William Saulsbury, Colin Blakemore.

 

1 Foresight, Brain science, addiction and drugs, 2005. http://www.foresight.gov.uk/Brain_Science_Addiction_and_Drugs/index.html (acceso el 11 de marzo de 2007).

 

2 López AD, Murray CJL. The global burden of disease. Nat Med 1998; 6: 1241-43.

 

3 Ezzati M, López AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ. The Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Selected major risk factors and global and regional burden of disease. Lancet 2002; 360: 1347-60.

 

4 UK Home Office. Misuse of Drugs Act. http://www.drugs.gov.uk/drugs-laws/misuse-of-drugs-act/ (acceso el 11 de marzo de 2007).

 

5 King LA, Moffat AC. A possible index of fatal drug toxicity in humans. Med Sci Law 1983; 23: 193-97.

 

6 Gable RS. Toward a comparative overview of dependence potential and acute toxicity of psychoactive substances used nonmedically. Am J Drug Alcohol Abuse 1993; 19: 263-81.

 

7 Gable RS. Comparison of acute lethal toxicity of commonly abused psychoactive substances. Addiction 2004; 99: 686-96.

 

8 Goldstein A, Kalant H. Drug policy: striking the right balance. Science 1990; 249: 1513-21.

 

9 Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observation on male British doctors. BMJ 2004; 328: 1519-28.

 

10 Tyrer P, Owen R, Dawling S. Gradual withdrawal of diazepam after long-term therapy. Lancet 1983; 1: 1402-06.

 

11 Anthony JC, Warner L, Kessler R. Comparative epidemiology of dependence on tobacco, alcohol, controlled substances and inhalants: basic findings from the National Comorbidity Survey. Exp Clin Psychopharmacol 1994; 2: 244-68.

 

12 Academy of Medical Sciences. Calling time: the nation’s drinking as a major health issue. Londres: Academy of Medical Sciences, 2004.

 

13 Drugs and the Law. Report of the Independent Inquiry into the Misuse of Drugs Act 1971. Londres: The Police Foundation, 2000.

 

14 Turoff M. The design of a police delphi. Technological Forecasting and Social Change 1970; 2: 149-71.

 

15 Corkery JM. Drug seizures and offender statistics. UK 2000. Londres: Home Office Statistical Bulletin, 2002.

 

16 Griffiths C, Brock A, Mickleburg M. Deaths relating to drug poisoning: results for England and Wales 1993-2000. Health Statistics Quarterly 2002; 13: 76-82.

 

17 Nutt DJ, Nash J. Cannabis-an update. Londres, Home Office, 2002.

 

18 González A, Nutt DJ, Gammahydroxybutyrate abuse and dependency. J Psychopharm 2005; 19: 195-204.

 

19 UK Home Office. Proposed changes to Misuse of Drugs legislation. http://www.homeoffice.gov.uk/documents/2005-cons-ketamine/?version=1 (acceso el 28 de febrero de 2007).

 

20 Figuera J, Greco S, Ehrgott M. Multiple criteria decision analysis: state of the art. Boston, Dordrecht, Londres: Springer Verlag, 2005.

 

21 Hall W, Room R, Bondy S. Comparing the health and psychological risks of alcohol, cannabis, nicotine and opiate use. En Kalant H, Corrigal W, Hall W, Smart R, eds. The health effects of cannabis. Toronto: Addiction Research Foundation, 1999.

 

22 MacCoun R, Reuter P. Drug war heresies: learning from other vices, times and places. Cambridge: Cambridge University Press, 2001.

 

23 MacDonald Z, Tinsley L, Collingwood J, Jamieson P, Pudney S. Measuring the harm from illegal drugs using the Drug Harm Index. http://www.homeoffice.gov.uk/rds/notes/rdsolr2405.html (acceso el 28 de febrero de 2007).

 

24 EMCDDA. Guidelines for the risk assessment of new synthetic drugs. Luxemburgo: EMCDDA. Office for Official Publications of the European Communities, 1999.

 

25 van Amsterdam JDC, Best W, Opperhuizen A, de Wolff FA. Evaluation of a procedure to assess the adverse effects of illicit drugs. Regul Pharmacol Toxicol 2004; 39: 1-4.

 

26 House of Commons Science and Technology Committee. Drug classification: making a hash of it? Fifth Report of Session 2005-06. 2006. http://www.publications.parliament.uk/pa/cm200506/cmselect/cmstech/1031/... (acceso el 28 de febrero de 2007).

 

 

 

 

 

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